					결재		담당	사무장	사무국장
제주특별자치도 시각장애인⁺(플러스) 지원센터 차량이용신청서
신 청 인 (이용대상)	성 명			생 년 월 일		년 월 일 (남 / 여)
	주 소
	전 화 번 호			연락가능번호
비 상 연 락 처	성 명			관 계
	전 화 번 호			휴대폰번호
구분	장애유형 유 형 (□ 선택)	장애 ( 중증 □ 경증 □ ) 장애유형( ) 중복장애( )
	보 조 인	있음 □ 없음 □		도 움 여 부		무도움 □ 완전도움 □
제주특별자치도 시각장애인⁺(플러스) 지원센터 차량이용신청서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 신청인 본 인 서명 또는 날인 법정대리인 서명 또는 날인 제주특별자치도 시각장애인⁺(플러스) 지원센터장 귀하

제주특별자치도 시각장애인⁺(플러스) 지원센터

[전화: 064-758-1114, 팩스: 064-755-7172 예약전화: 064-725-0020]

제출서류 안내

차량이용신청서

이용자준수사항에 대한 동의서 / 개인정보동의서

복지카드 사본 또는 장애인증명서

이용자 준수사항에 대한 동의

1. 차량예약

① 차량 이용을 위해 사전에 예약을 해야 한다.

② 차량 이용 예약시간은 업무종료 1시간전까지이며, 당일 예약은 09:00~17:00까지 받는다.

③ 병원∙교육생 및 시각장애인 출∙퇴근시는 3일내에 예약하고, 일반예약은 1일내에 예약

하여 이용할 수 있다. 당일에도 예약자가 없을시에는 예약하여 이용할 수 있다.

④ 차량예약은 본인이 직접 예약하는 것을 원칙으로 하되 대리인으로 하여금 예약할 시

착오가 발생할 때에는 본인이 감수한다.

⑤ 예약시간에 차량이 도착 후 20분 이내에 승차하여야 하며, 이를 위반시 1회 7일, 2회      15일, 3회 30일 이용이 금지된다.

⑥ 안내인이 필요할 때에는 차량 예약시 같이 예약하면 이용이 가능하다. 다만 다른 이용      자가 먼저 예약한 경우에는 원하는 시간에 안내인 서비스를 받지 못할 수 있다.

2. 이용자 준수 사항

① 연결된 차량을 센터의 동의없이 타인에게 양도할 수 없으며 타인의 명의로 승차하려는      의도가 있을 경우에는 1회 위반시 7일, 2회 위반시 15일, 3회 위반시 30일간 이용이

금지된다.

② 이용자가 차량을 이용한 후 3회이상 이용료를 지불하지 않았을 때에는 이용료 납부시

까지 차량이용이 금지된다.

③ 이용자가 고의적으로 센터 직원 및 관계자에 대하여 고성, 욕설 등의 행위를 하는

경우에는 1회 위반시 7일, 2회 위반시 15일, 3회 위반시 30일간 이용이 금지된다.

④ 이용자가 차량을 예약하고 비장애인만 승차시킬 경우 차량을 즉시 회차시킨다.

⑤ 다음 각 호에 해당하는 이용자에게는 차량이용을 제한할 수 있다.

1) 허위 사실을 유포하여 본 센터를 중상, 모략한 때

2) 본 센터의 명예를 크게 훼손하였을 때

3) 3회이상 습관적으로 차량 예약을 취소한 때

이용자 준수사항에 대한 동의

차량 예약 및 이용자 준수 사항을 모두 확인하였으며, 반드시 준수하겠습니다.

동  의  일  자 :       년      월     일

동의자(대리인) :                    (인)

제주특별자치도 시각장애인⁺(플러스) 지원센터장 귀중

개인정보 수집 및 이용에 관한 동의서

1. 개인정보 수집 ․ 이용 목적

▷ 제주특별자치도 시각장애인⁺(플러스) 지원센터를 이용하시는 이용자로부터 아래와 같은 목적으로

수집하고자 합니다.

○ 이용자 본인 확인, 개인 식별

○ 이용자에 대한 장애 종류 및 등급 확인, 차량 이용 기록 관리

○ 민원처리 및 소비자보호, 분쟁대응, 증빙서류보존 목적

2. 수집하는 개인정보 항목

▷ 제주특별자치도 시각장애인⁺(플러스) 지원센터는 아래와 같은 개인정보를 수집하고자 합니다.

필수항목	신청자 항목	성명, 주소, 전화번호, 생년월일, 성별, 장애유형 및 등급, 도움여부 등
	비상연락처 항목	성명, 관계, 전화번호, 휴대폰 번호

3. 보유 및 이용기간

▷ 원칙적으로 수집한 개인정보는 수집 및 이용 목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체 없이 파기합니다. 다만, 다른 법률에 따라 보존하여야 하는 경우에는 그러지 않습니다.

4. 개인정보 수집 동의 거부의 권리

▷ 상기 동의 사항에 대해 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에는 서비스 제공이 불가할 수 있음을 알려드립니다.

동의함  □     동의하지 않음  □

『법정대리인 동의』

▷ 만14세 미만 아동의 회원가입 및 개인정보 수집시 반드시 법정대리인의 동의를 구하고 있습니다.

▷ 센터는 법정대리인의 동의를 받기 위하여 아동으로부터 법정대리인의 성명과 연락처 등 최소한의 정보를 수집하고 있습니다.

개인정보 수집 동의 거부의 권리

▷ 상기 동의 사항에 대해 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에는 정상적으로 심사가 이루어 지지 않아 서비스 제공이 불가할 수 있음을 알려 드립니다.

동의함  □     동의하지 않음  □

『개인정보 제3자 제공 동의』

▷ 「개인정보보호법」제 18조에 따라 다음과 같은 사항에 대하여 별도의 동의를 받고자 합니다.

○ 제공 받는 자 : 제주특별자치도 시각장애인⁺(플러스) 지원센터 및 관련 유관 기관

○ 제공 목적 : 차량 이용에 필요한 개인 정보

○ 제공 항목 : 고객명, 연령, 장애유형, 전화번호

○ 제공 받는 자의 보유 및 이용기간 : 차량 이용 완료시까지, 다만 개인정보 파기를 요구할

경우 즉시 파기

개인정보 수집 동의 거부의 권리

▷ 상기 동의 사항에 대해 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에는 서비스 제공이 불가할 수 있음을 알려드립니다.

동의함  □     동의하지 않음  □

동   의    일   자 :      년    월    일

동의자(법정대리인) :                 (인)

개인정보에 대한 처리(열람/정정/삭제 등)를 요청할 권리가 있으며, 요청 시 신속히 처리하여 드리겠습니다.

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